台勇医生的科普号

小儿腺样体肥大的发病率在逐年上升，现在的家长们也经常在网上寻找关于腺样体肥大的信息，对于腺样体肥大这个名字已经相当熟悉了，但是，家长们对宝宝有了这个病，到底要怎样治疗，有许许多多的问题，因此在我的网站上，经常会有孩子的家长们询问各种问题，下面就一些常见问题和家长们谈谈，希望能给你们一些帮助，当然这些仅仅是我个人的意见，也会有医生有不同的看法，我的这些意见仅给您们提供参考。1.孩子腺样体肥大到底要不要手术？这是家长们最为关心的问题，一般我是根据孩子的症状、病程、拍片或鼻内镜检查结果、有没有其他并发症来决定的。鼻内镜或拍片检查一般3种情况，轻度、中度和重度，轻度一般不建议手术，重度一般建议尽早手术，中度要根据孩子的症状和病程及年龄来判断。如果孩子晚上睡眠很差，有憋气，而且时间已经很久了，或已经反复出现这样情况，鼻内镜检查或拍片提示腺样体肥大很明显，建议尽早手术；但如果孩子仅因为最近感冒以后出现这样情况，以前没有发生过，或仅有鼾声，无明显憋气，建议先观察，不建议马上手术，也有些孩子家长说晚上症状很明显，但检查结果显示阻塞不是很重，建议做个睡眠监测再判断是否需要手术。如果孩子虽然憋气症状不是很明显，但伴有鼻-鼻窦炎，经一段时间药物治疗无明显好转，也建议手术；如果孩子平时症状虽然不是特别重，但特别容易感冒，每次感冒后症状很重，也建议手术。孩子如果经常发作中耳炎，经药物治疗不好，同时伴有听力下降，虽然腺样体肥大不是很重，也建议尽早手术。2.孩子几岁可以手术？这也是家长们很关心的问题，一般我不建议2岁以下孩子手术，因为相对来说，2岁以下孩子术后比较容易复发，但如果孩子症状很重，严重影响孩子的睡眠和生长发育，建议还是早点手术。对我们来说，手术方法和难度是一样的，没有因为孩子年龄小，手术难度和麻醉风险就加大了。在我的病例中，最小年龄为6个月，因为孩子晚上几乎没法睡觉，家长抱着孩子到处寻医，所以我决定给孩子手术，手术后孩子的睡眠明显改善。在我们医院，近几年已经做了不少2岁以下的孩子，在我的病例中也已经有术后1年左右复发，又再次手术的病例。3.腺样体会不会自己萎缩？这也是家长们问的最多的问题之一，一般腺样体在6~7岁后会自己萎缩，但现在发现有不少的孩子没有萎缩而且逐渐增大，严重影响了孩子的学习，在我的病人中这样的情况不少见，暑假的时候大部分是这些孩子来手术，10多岁的孩子并不少见，最大年龄为17岁。所以是否会萎缩因人而异，如果孩子腺样体很大，症状也很重，期待6岁以后会逐渐萎缩，不愿意手术，我个人并不是很建议，是否需要手术还是以症状和检查结果来决定，否则会导致其他的并发症出现。4.手术方法和麻醉孩子手术是在全麻下进行的，现代的麻醉技术应该来说对这样的一个手术是安全的，我个人认为，我们医院的儿科麻醉是完全可以信赖的。手术我们是在鼻内镜下经口行腺样体切除的，采用的是进口吸割器和低温等离子刀相结合，手术是微创的，术中出血很少，术后反应很轻的，一般术后很少有发高热、出血。低温等离子做腺样体手术是否比进口吸割器手术好这个问题家长们也会经常关注，我在使用低温等离子做腺样体手术中发现出血少是它的优势，但如果腺样体肥大很明显，单纯采用等离子刀手术不能完全切除干净，这是因为等离子刀头比较短，到不了手术部位，当然这仅仅是我个人的经验。5.关于扁桃体问题家长们也非常关心扁桃体到底要不要手术切除。 扁桃体如果肥大，也会影响呼吸导致睡眠障碍的，所以也是需要处理的，特别是扁桃体3度肥大，更要处理。一般如果孩子年龄8岁以上，或扁桃体经常发炎，建议全部切除。但如果孩子年龄较小，扁桃体也不经常化脓，可以采用低温等离子行扁桃体部分消融，主要是改善呼吸问题，但也有可能术后扁桃体再度肥大增生，扁桃体经常发炎，需要再次手术可能，虽然不常见，但我们已经碰到过这样的病例，这和患者的个体差异有关。扁桃体采用低温等离子部分消融，具有手术创伤小，术中几乎无出血，术后疼痛小等优点，因此受到家长们欢迎。6.怎样明确诊断我们医院一般采用鼻内镜检查确诊，鼻内镜检查除可以明确腺样体肥大的程度，同时可以了解孩子是否伴有其他鼻炎或鼻窦炎疾病，但如果孩子太小或不能配合，可行鼻咽侧位片检查，一般不建议拍CT确诊。如果已经在外院有片子或鼻内镜检查，而且比较清楚和明确，可以不用再进一步检查。7.手术预约和住院时间手术是需要预约的，目前情况一般要预约1个月以上，但外地患者如果很远，而且在当地医院已经确定要手术的，可以在网上给我留言，我会尽量尽早给您们安排的，但也要等待几天的，目前情况不可能给您们预留床位。因为患者实在太多，对于比较近的外地患者，只能预约登记。手术一般住院3~4天。8.关于鼓膜置管的问题如果腺样体肥大导致分泌性中耳炎，手术中需要同时处理的，一般如果中耳炎不是很重，病程不是很长，术中显微镜检查发现液体不多，不粘稠，孩子的听力也没有影响，可以在术中行鼓膜穿刺或鼓膜切开，抽出液体就可以了。但如果孩子的听力有下降，术中检查发现液体很多或很粘稠，建议还是需要置管的。置管后一般耳朵不能进水，不能游泳，半年后大部分鼓膜通气管会逐渐脱落，如果不脱落，再随访半年，根据情况取管。取管后大部分鼓膜1个月内会愈合，但少数会残留小穿孔，再随访半年，大部分会愈合的，只有少数不能长好，遗留穿孔。分泌性中耳炎置管后是否会复发？答案是肯定的，很多孩子置管并取管后一段时间又发现听力下降，这大部分和孩子感冒和鼻炎有关，所以术后还是需要当心感冒和鼻炎的发生。9.关于术后的一些问题如果单做腺样体手术，术后6小时就可以吃半流质，第二天，如果孩子没有明显咽疼,可以进食普通食物，不需要在饮食上特别注意，如果同时做扁桃体手术，一般要有3天左右的流质，然后根据孩子的情况，再决定是否能吃半流质，扁桃体行等离子射频消融的孩子一般一周左右就可以恢复正常饮食，如果行扁桃体全切手术，可能术后饮食恢复正常要10天~2周左右，主要是看孩子的恢复情况。术后一般2周随访。如果是外地孩子，单纯行腺样体手术，可以不用来随访。如果因分泌性中耳炎同时行鼓膜置手术，术后每3个月最好随访一次。手术后有些孩子晚上还是打鼾、憋气，甚至比术前更重，家长们非常担心，术后1~2周出现这样的情况是正常的，因为术后会有术腔的水肿，口咽部的肿胀，鼻腔的肿胀等，这些情况随着孩子的逐渐恢复，会慢慢好的。但也有少数孩子因为鼻甲的肥大，或鼻炎-鼻窦炎，或过敏性鼻炎,术后会有一些鼾声，这是没有关系的，用点滴鼻液或治疗鼻-鼻窦炎的药物会有改善的，但也有极少数孩子因为舌体肥厚，舌根后坠或小颌或孩子特别肥胖等原因，术后仍有打鼾，这样的患者我已经碰到过几例，但如果没有明显的憋气，一般也不需要特别处理，但如果还是有憋气和缺氧，处理这些情况可能比较难。10.关于挂号问题我的门诊是周一下午第九人民医院南院特需门诊，周三上午第九人民医院北院特需门诊，门诊有限号，建议网上预约好再过来就诊，因为病人太多，请还是预约好再过来，为了保证就诊质量，一般都不加好。我手术后的患者如果没有预约到号，可以凭出院小结加号，不需要很早来排队。我目前在上海国际医学中心有门诊，每周五上午，可以通过国际医学中心预约，预约电话021-60236000，一般都可以预约上，相对来说，国际医学中心的就诊环境及设施均是一流的，比较适合有商业保险的患者，可以通过上海国际医学中心网站查询。11.关于外地患者预约手术问题 外地患者如果不想往返多次，可以在网上联系我，把资料上传，如果确定要手术，在我门诊的时候过来，我看了门诊后会及时安排的，但目前九院南院还无法安排，只能在九院北院安排手术，最好先电话预约好，预约电话021-56691101-7220，童护士长预约本文系曹荣萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊常有很多家长带着小朋友就诊，说我的孩子总是鼻塞，晚上睡觉的时候打鼾特厉害。出现这样的症状多考虑腺样体肥大或（和）扁桃体肥大。要解释这样的问题首先来看看人体的上气道解剖，见图1。正常人的睡眠通气途径是从前鼻孔经鼻腔过后鼻孔，然后到咽腔通过喉进入气管。这个通道的任何一个狭窄都可能会导致气流不畅通，气体在上气道发生湍流，导致打鼾。而腺样体肥大或扁桃体肥大正像两个拦路虎将气流堵住，导致小朋友经口呼吸，打鼾等等症状。鼻内镜检查见图2..这些症状可导致小朋友颜面部发育畸形，夜间的长时间打鼾，可导致睡眠氧气不足，影响小朋友的发育。因此长时间张口呼吸打鼾的小朋友要及时治疗，家长在小朋友睡眠中仔细观察，做到早发现早治疗，避免影响小朋友发育。 本文系谭志强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我们首先要了解一下扁桃体是怎么回事。人的嗓子里有丰富的淋巴组织，其中最大的一对就叫扁桃体。扁桃体是人体的一个免疫器官，它可抵御侵入机体的各种致病微生物，起到一定的抗病作用，特别是在4岁以前免疫功能较强，表现为代偿性肥大，成为人体抵御疾病的重要防线。 扁桃体炎分为急性和慢性两类。当扁桃体急性发作时表现为高烧、寒战 ，头疼，全身无力，嗓子痛的特别明显，尤其是吞咽食物时疼痛加剧，有的患儿因此就不吃食物，甚至连水都不喝。还有的患儿可因高烧引起抽风。检查可见扁桃体明显的充血肿胀，表面有灰白色或黄白色的脓点，若融合成片就成一层脓苔，同时伴有颌下淋巴结肿大和压痛。经过抗生素如青霉素、头孢霉素、红霉素和其它的对症治疗，大约7-10天痊愈。有的孩子经常反复发作急性扁桃体炎，一年4-5次，甚至一月一次，形成慢性扁桃体炎。 慢性扁桃体炎多是由急性扁桃体炎反复发作或局部炎症迁延不愈而致。检查可见扁桃体增大，隐窝口扩大，隐窝口内可见到黄白色的分泌物或食物栓子。在颌下可摸到如黄豆或枣核大小的淋巴结，无明显的触痛。 那么什么样的扁桃体应该切除呢？（1）慢性扁桃体炎经常反复发作，一年内发炎4-5次以上。（2）曾经有过扁桃体周围炎和周围脓肿的。（3）扁桃体过度肥大，已影响呼吸和睡眠。（4）病灶型的扁桃体炎。也就是因扁桃体炎并发肾炎、风湿性心脏病、心肌炎及风湿性关节炎等。近十几年的研究发现牛皮癣也与扁桃体炎有密切关系。这类病人在病情稳定期可以将扁桃体切除。（5）不明原因的长期低烧，扁桃体本身有慢性炎症，在排除了其它内科疾病时可切除扁桃体。（6）扁桃体角化症或上面有结石，息肉样增生、囊肿和其它的良性肿物。 当决定了要做扁桃体切除手术了，什么时候最合适呢？只要是近期内身体状况较好，没有感冒、发烧、咳嗽就可以手术，或扁桃体发炎痊愈后10天、病灶型扁桃体炎在病情稳定期都可以手术。 扁桃体手术虽是一个小手术，由于它的特殊位置和功能在选择手术适应症上应该持特别慎重的态度。

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏离中线向一侧或两则弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍或产生症状者。鼻中隔偏曲常见的病因：外伤，鼻腔骨质结构发育不均衡，鼻腔内肿瘤或异物压迫等。 鼻中隔正直者较少，鼻中隔偏曲如果没什么症状就不需要手术。 如果鼻中隔偏曲出现如下情况，您可以根据症状对你的影响选择是否手术：1、鼻塞；2、反射性头痛；3、鼻出血或反复涕中带血；4、鼻中隔偏曲引起鼻窦炎；5、伴有过敏性鼻炎或血管运动性鼻炎或哮喘。您如果觉得这些症状或并发症导致您很难受，您就可以选择手术。 鼻中隔偏曲传统的手术方式为鼻中隔切除术，目前大多采取个性化“三线减张”（多数仅需“二线减张”）鼻中隔成形术。 鼻中隔切除术需要切除大部分鼻中隔骨质，而鼻中隔个性化三线减张术是根据鼻中隔偏曲产生的生物力学原理，只需要根据您偏曲的位置选择性切除1-3条骨质交界处的软骨条（图2的红色标注区域），保留大部分骨质，从而保留了鼻中隔的骨性支架，只有偏曲特别严重者需切除的骨质稍多。手术时间一般情况在10-20分钟即可完成，可以选择局麻，非常怕疼的也可以选择全麻。 鼻中隔偏曲手术最常见的并发症为矫正不满意、鼻中隔血肿（或脓肿）、鼻中隔穿孔等。手术难度较大的为鼻中隔棘（嵴）突，这种鼻中隔偏曲发生鼻中隔穿孔的概率增加，本人提出，鼻中隔棘（嵴）突应用“隧道法”分离后采取“楔形切除法”，鼻中隔穿孔的概率大大降低。 此外，外伤所致鼻中隔偏曲以及鼻中隔手术后再次手术的难度较一般鼻中隔偏曲矫正术的难度稍大，并发症发生的概率也相对增大。 本人选择了1篇总结自己多年来1000余例鼻中隔偏曲矫正手术的文章，从麻醉、切口、手术过程到缝合、填塞的各种技巧，供各位耳鼻喉科医生或想做鼻中隔偏曲手术的患者参考，若有不妥之处，请多多交流！本文系周诗侗医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

网友咨询中有不少是关于孩子听力筛查未通过的，家长很迷惘，心理压力骤然增加。毕竟现在家里只有一个孩子，本来应该全家为新生命的到来欢呼雀跃，可一听说孩子听力有问题一下子又好像跌入了万丈深渊。心情沮丧到极点。这是完全可以理解的。孩子的听力确实不是小问题，可能影响的是他的一生。但遇到这种情况消极不是办法，应该积极地寻找对策。按说这是医生的责任，孩子出院时应该告诉家长什么时候再检查，下一步应该怎么办。但遗憾的是有些医生这方面意识还太差，甚至很多地区新生儿听力筛查还没有，等到家长发现听力不好已经1周岁了，错过了最佳的干预时机。根据中华耳鼻咽喉头颈外科杂志刚刚发表的《新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南》听力筛查未通过的患儿家长应该采取积极的应对策略，指南是权威的参考方案，具体简介如下：1 未通过初筛者应该在42天内进行复筛。复筛仪器同初筛。2未通过复筛的婴幼儿都应在3月龄接受听力学和医学评估，确定在6月龄内确定是否存在先天性或永久性听力损失以便实施干预。3对于所有确定为永久性听力损失的婴幼儿，都应在6月龄内实施干预，包括语声放大和助听器验配。对双侧重度或极重度感音神经性听力损失患儿，使用助听器3-6个月无明显效果，在10个月左右进行人工耳蜗术前评估，建议尽早实施人工耳蜗植入手术。干预项目应建立在有诊断依据，有多种知情选择和家庭传统与文化以及宗教信仰的基础上，由经验丰富的专业人员进行并得到监护人的 认可。最理想的 是让听力损失婴幼儿进入一对一的体系中，以便获得最佳干预效果。4早期听力检测和干预应以家庭为中心，使家庭知晓所有关于听力损失及其治疗、干预和康复的信息。应确保婴幼儿及家庭的 权益，包括助听器，人工耳蜗植入和其他辅助设备的技术服务，并注意保护隐私。附：婴幼儿听觉发育观察项目表和新生儿及婴幼儿听力损失高危因素表

近年来，外耳道真菌病有逐渐增多的趋势，特别是在广东沿海地区，可能与气候湿热、外耳道潮湿（游泳、洗浴、桑拿、中耳流脓）、应用不洁物挖耳造成的损伤、抗生素和激素的全身和局部使用增多有关。致病的真菌种类很多，以曲霉菌、念珠菌、青霉菌及毛霉菌等较为常见。 外耳道真菌病早期可无症状，发作时有耳内发痒及闷胀感，以夜间为甚，有少量分泌物；若痂皮或分泌物阻塞外耳道或覆盖在鼓膜表面，则可出现听力减退及耳鸣；若有细菌感染，则可引起外耳道胀痛及流脓。检查时多见外耳道深部有灰白色、土黄色或者烟灰色霉苔，其状如薄膜或粉丝，甚似发霉；揭去苔膜，可见外耳道皮肤充血肿胀、轻度糜烂或少量渗血。 治疗外耳道真菌病，应首先彻底清除外耳道痂皮及分泌物。可根据情况选用耵聍钩、枪状镊、卷棉子或吸引器以清理外耳道。痂皮较硬难以取出时，先用3%双氧水或5%碳酸氢钠浸泡30分钟后再清理。局部用药效果较好，只有重症患者才需要全身应用抗真菌药。局部用药只有在外耳道污浊的分泌物彻底清理干净后使用才效果明显。 目前局部治疗外耳道真菌病的方法有（1）滴剂滴耳：常用的药物有硼酸酒精、水杨酸酒精、氟康唑滴眼液等，但存在局部刺激大，不易制备保存或疗效不理想等缺点。(2)药物纱条或棉条填塞：该法因药物的不同而疗效有差异，且纱条或棉条的制备有一定的要求（3）药膏涂布：常用曲安奈德益康唑乳膏、复方酮康唑乳膏等。 临床研究资料显示，曲安奈德益康唑乳膏局部涂布对外耳道具有以下优点：（1）方法合理，疗效显著确切；（2）局部吸收少而副作用低；（3）局部刺激小，吸附性好、作用时间长，易被患者接受；（4）方法简便，费用廉价，疗程短。 在治疗过程中需要注意的是，外耳道要保持干燥，每次涂药前均应将外耳道清理干净，最好由医生亲自将药物均匀涂布至所有病变部位，使形成一薄层，以避免患者自行涂擦因药物作用不到位而影响疗效。对于伴有鼓膜穿孔者，应慎重，注意及时复诊。

多年前写过一篇科普短文，腺样体到底该不该切，当时受到很多患者关注，浏览量至今仍名列前茅，可见小小腺样体真是很多家长心中的痛。之所以想写这篇短文缘于昨天一位特意来找我就诊的两岁男孩和近期曾来就诊的几位同样是腺样体肥大的患儿，大多数都已经五六岁以上，已经饱受病痛折磨多年。然而给我留下深刻印象的还是昨天这个两岁的孩子。家长告知已经到多家医院就诊，包括专业的儿童医院，都建议观察，保守治疗，而家长告诉我孩子症状很重，夜间睡眠嘴唇甚至已经青紫，我不禁愕然，不敢相信没有医生会建议孩子手术，也许家长并没有陈述事实。孩子在母亲身上不停地动来动去，呼吸粗重，面颊皮肤粗糙发红，就象在高原长期生存缺氧的样子，令人心疼。腺样体从检查的照片看明显属于重度的那种，已经超过鼻咽腔的3/4，再检查扁桃体却是已经几乎达到三度（即双侧几乎接触，缝隙狭小），我非常明确地告诉孩子的额父母这个孩子必须尽快手术了，否则会带来更大危害，他们仍然担心孩子太小切除后会对孩子生长发育和免疫系统造成负面影响，我把国外的研究结果告诉他们以打消他们的顾虑，并且告诉他们现在手术都是用低温等离子进行微创切除，出血极少，恢复也很快，但最后他们仍然犹犹豫豫地离开了，说再回去考虑。这件事情着实让我感慨，而这种情况我碰到的并不在少数，很多孩子都是家长心疼孩子不忍心给孩子做手术。是医生说得不够明白吗？当然不排除有的医生在孩子还较小的时候建议保守治疗，但相信我也应该不是告诉他们应该手术的唯一医生。那么是什么让家长迟迟不能下决心手术？是对孩子所谓的爱，然而这种爱却感觉是那么的沉重，让人唏嘘短叹。中国的家长对孩子的那种疼惜是普遍的，我想最终使他们作出不同的选择的最重要的因素也许是知识文化水平的差异吧。腺样体肥大在当今已经成为一个十分普遍的问题，原因可能与现代检查手段的进步有关，但确实发病率也较以前增加了，原因不明。腺样体肥大造成的危害和手术切除的标准已经在以前的文章中阐明，无需赘述，但也不能机械地按照标准去做。像上面提到的孩子尽管年龄只有2岁，但病情已经相当严重，影响了孩子的生长发育，手术可以说到了刻不容缓的程度。但遗憾的是家长一直想等待奇迹发生，以致于孩子苦不堪言，痛苦折磨。更需要注意的是即使在专业的儿童医院就诊，因为像这样的孩子太多，也由于专业知识的限制，不一定引起足够重视，给出正确的建议，也经常会耽误了孩子的正确治疗。对于手术而言，现在已经可以做到完全微创手术切除，其中低温等离子消融切除术无疑是一种最佳选择，手术时间可以控制在一刻钟之内，出血也可以控制在几毫升内，对孩子术后几乎没有任何不好的影响。很多家长担心全麻手术会对孩子生长发育造成影响也没有任何根据，因为全世界每年大量的小儿手术还没有因为全麻造成孩子发育受影响的案例，倒是有的孩子长期缺氧最终造成了腺样体面容遗憾终生，后悔莫及，然而等到此时再去切除腺样体也于事无补了。另外在关注腺样体肥大的同时，对打鼾的患儿一定不要忽视扁桃体的问题。扁桃体是否需要切除成为家长纠结的另一个难题，实际上更多地是要依靠医生的经验来决定。如果扁桃体经常发炎肿大，已经几乎造成咽腔的堵塞一定要毫不犹豫地切除掉，反之可以考虑只切除一侧，或只切除部分，都可以对改善打鼾带来帮助。这需要手术医生跟家长之间进行良好的沟通。一般腺样体加扁桃体切除手术我们都可以在半小时左右完成，术后鼻腔可以不填塞，孩子呼吸不受任何影响，术后2天就可以出院。因此对于有的担心手术会影响孩子上学的家长而言如果周五住院当天手术，周一就可以正常上学了，基本是没有太大影响的。在结束本文前眼前又浮现出那个孩子痛苦的表情，然而孩子却无法为自己做出决定，希望他的家长能够尽快做出正确的决定救救自己的孩子。本文系李希平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

个人精心原创，转载必须注明出处慢性鼻-鼻窦炎(chronicrhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，是鼻窦及鼻腔的慢性炎性疾病。其发病与许多因素有关，病理生理学机制复杂，诊断和治疗对临床医师具有挑战性。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会为规范治疗方案，发布了慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南。慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解，甚至加重。诊断一、症状1．主要症状：鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕。2．次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。二、检查1．鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。2．影像学检查：鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和(或)鼻窦黏膜炎性病变。诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和(或)鼻窦CT扫描结果进行。对儿童慢性鼻．鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征（因CT扫描有一定辐射，儿童耐受能力较弱，成人耐受能力较强）。这是目前主要的诊断方法。三、病情评估对患者病情作整体评估的主要目的是为了查找病因和诱发因素、判断病变类型、范围及严重程度，并据此选择恰当的治疗方式，以及对治疗效果和预后进行评估。这类评估方法比较多，有些也比较复杂，临床上可结合评估目的和实际情况采取必要的方法。1．主观病情评估：采用视觉模拟量表(visualanaloguescale，VAS)。按照VAS评分将病情分为(图1)：轻度0—3；中度>3～7；重度>7—10。若VAS>5，则表示患者的生活质量受到影响。视觉模拟量表(VAS，0—10分)注：为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时，要求患者根据问题在VAS标尺上标出2．客观病情评估：常用方法有：(1)对鼻腔和鼻窦解剖学变异的评价。(2)对感染和变应性因素的评价。(3)对伴发疾病与慢性鼻-鼻窦炎相互关联的评价。(4)对病变范围的评价：是评估病情严重程度的一项重要内容，主要根据鼻窦CT扫描来评定，推荐使用Lund-Mackay评分法(图2)“海口标准”(1997)中的CRSsNP(I型)和CRSwNP(II型和Ⅲ型)也可以作为对慢性鼻-鼻窦炎分型和病变范围评定的一种方法。(5)鼻内镜检查量化评估，采用Lund—Kennedy评分法(图3)。临床分类1、慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）2、慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉（CRSwNP）药物治疗：一、抗炎药物1．糖皮质激素(1)鼻内糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周。具体药物有辅舒良、雷诺考特、内舒拿、曲安奈德等（全部为喷鼻剂，选一种即可）（2）全身糖皮质激素：主要用于CRSwNP，尤其是严重、复发性鼻息肉患者，可以短期减量口服。具体可以口服强的松片(或泼尼松龙),疗程5-10天,最长14天（早上7点空腹一次服用）。需注意全身使用激素的禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。CRSsNP不推荐使用。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。2．大环内酯类药物：（如克拉霉素、红霉素等）14元环大环内酯类药物具有抗炎和免疫调节作用，主要用于CRSsNP、常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、IgE值正常、变应原检测阴性的非变应性慢性鼻-鼻窦炎患者。推荐小剂量(常规剂量的1／2)长期口服，疗程不少于12周。目前首选克拉霉素片，0.25口服，1/日，用1-3个月，每月复查肝功能，肝功能异常者慎用或加用护肝药。鼻内镜手术后不常规使用大环内酯类药物，如果术后4周以上的鼻黏膜仍呈持续性充血、肿胀并伴有脓性分泌物，也可以考虑使用。二、抗菌药物慢性鼻-鼻窦炎伴急性感染时，可以根据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感的抗菌药物进行治疗，常规剂量，疗程不超过2周。具体可选用青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等敏感药物，常规剂量，疗程不超过2周。可选用阿莫西林克拉维酸钾针剂静滴治疗。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素；三、黏液溶解促排剂主要作用是可稀化黏液，使鼻腔内的脓鼻涕变稀，并可改善鼻腔黏膜表面纤毛活性，促进鼻涕排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用，推荐使用。药物有标准桃金娘油（商品名为吉诺通）、桉柠蒎肠溶胶囊（商品名为切诺）、沐舒坦、氨溴索等，选用一种，用1-2个月。四、抗过敏药物对伴有变应性鼻炎（指经常打喷嚏、流清涕的患者）和(或)哮喘的患者可应用抗过敏药物，包括口服（具体有氯雷他定片、地氯雷他定片、西替利嗪片、依巴斯汀片、氮卓斯汀片等）或鼻用抗组胺药（具体有氮卓斯汀、商品名有爱赛平、敏奇、立复汀等）、口服白三烯受体拮抗剂（具体有孟鲁司特钠片），疗程不少于4周。对于伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂。五、中药中医诊疗在临床实践中积累了很多有价值的经验，中药制剂作为治疗慢性鼻一鼻窦炎的辅助方法，可视病情根据辨证施治原则酌情使用。具体药物有鼻渊舒口服液、鼻渊通窍颗粒、通窍鼻炎片、鼻炎康片、鼻炎片、香菊胶囊等中成药，选一种服用15-30天。六、减充血剂原则上不推荐使用。持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程、高血压、心脏病等找相关专科医生就诊调整用药。如有口服抗凝药物及其它药物的请提前咨询相关医生。入院前5开始静滴抗生素治疗，全身加用糖皮质激素治疗（强地松片，每天早上7点口服一次，每次20-30mg，用5天）。当然也包括前述的相关药物治疗不能停。2．手术期：处理原则为合理、微创的鼻-鼻窦手术，主要包括结构修正、病变清除、引流通畅、黏膜保留等。例如采用可以减少术中出血的操作方式，手术完毕术腔尽量使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保湿功能好、能促使上皮愈合的填塞材料（目前主要有纳西棉、藻酸钙棉条、膨胀海棉等）。入院后继续同入院前静滴抗炎治疗，直至手术开始。完善术前相关检查，拟定手术方案。术前半小时肌注镇静药物及止血药物，术前半小时静滴抗生素。这部分有经验的管床医师会处理好的。根据病情的轻重、年龄、身体状况、费用承受能力，手术可选择全麻和局麻，目前多选择全麻手术。3．手术后处理：术后继续静滴抗炎、止血对症治疗、加快术腔清洁、减少术腔粘连、减少术腔囊泡和息肉形成、保持窦口开放引流、加速黏膜上皮化。应针对不同的病变或手术后恢复状况进行个性化治疗。手术后用药原则与上述药物治疗的原则基本相同，综合药物治疗时间不少于12周。一般术后次日会抽取鼻腔填塞物，如果填塞的是纳吸棉，则可降解或自行排出，不用抽出。抽取鼻腔填塞物后即可开始鼻腔3%盐水冲洗。手术后不宜频繁进行鼻内镜检查和对术腔进行外科干预。术后局部处理时间可限定为：术后1～2周内进行首次术腔清理，以清除陈旧性积血和分泌物为主（一般会在出院当天或前一天进行一次鼻内镜清理换药），以后根据术腔恢复情况确定随访处理的间隔时间，每次处理的间隔时间一般不少于2周，持续3～6个月。术后住院5-7天即可出院。出院后仍要坚持鼻腔用3%盐水冲洗（详见前述），主要作用是将鼻腔手术部位的血痂、鼻涕痂冲洗出来，并可防止鼻腔干燥。冲洗干净，20分钟后鼻腔喷糖皮质激素喷剂（喷药物每日二次）。术后短期内多冲洗，远期恢复好可减少冲洗。出院后定期进行术腔清理非常重要，并不是手术完成后就全部完成了，出院后只是完成了整个疾病治疗的的60-70%。术后复查规范，基本可以杜绝复发，就算有小的复发及其它问题，也能在复查过程中处理好。复查频次以术后恢复早期频繁，恢复后期可明显减少复查次数。一般是复查一次，就约下一次复查时间。出院后药物治疗与入院前用药略有不同：鼻内镜手术后不常规使用大环内酯类药物，如果术后4周以上的鼻黏膜仍呈持续性充血、肿胀并伴有脓性分泌物，也可以考虑使用（半量克拉霉素1-3个月）。鼻内局部糖皮质激素喷剂，疗程3-6个月；黏液促排剂用2-4周；对伴有变态反应的患者，选一种或二种不同作用机理抗过敏药物短时间服用（10-15天）；部分中药选一种服用15天左右；每日3%盐水冲洗鼻腔，3-6个月。以上用药具体可在出院时咨询经治医师。三、难治性鼻．鼻窦炎的治疗难治性鼻-鼻窦炎是指经过规范化的鼻内镜手术和综合治疗3个月以上，病情仍未得到有效控制，术腔持续存在感染和迁延性炎性反应，是临床诊疗中的难点。因其致病因素复杂，临床单一方法治疗难以取得满意疗效，建议在深入进行病因学分析的基础上，制订个性化的综合治疗方案。疗效评定无论是药物治疗还是手术治疗，科学的疗效评价方法应建立在与治疗前症状体征相对比的、客观检查结果的基础之上。疗效评定时间应该在坚持随访的前提下进行，近期疗效评定不少于3个月，远期疗效评定不少于1年。在综合评定患者症状改善、鼻-鼻窦黏膜恢复状态和(或)cT检查结果基础上，将治疗效果分为：病情完全控制、病情部分控制、病情未控制三种。参考评价指标为：1．病情完全控制：症状完全消退，VAS总评分为0分，Lund．Mackay和(或)Lund—Kennedy总评分不超过1分。手术后内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好。由于内镜手术使术腔解剖结构发生变化，手术后的鼻内镜检查可不与手术前进行对照。2．病情部分控制：症状明显改善但未完全消退，术后VAS总评分减少3分或以上、Lund—Mackay鼻窦病变评分术后较术前均减少1分或以上，和(或)Lund—Kennedy总评分超过1分。手术后内镜检查表现为窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量黏性或黏脓性分泌物。手术后术腔评定单侧总分低于3分视为明显改善。3．病情未控制：症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异，Lund—Mackay与Lund-Kennedy总评分均无明显减少。手术后内镜检查表现为窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物。本文系杨后民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

虽然正压通气治疗（PAP）是治疗中 - 重度睡眠呼吸暂停（OSA）的一线方法，但患者的依从性是一个很大的问题。研究表明，即使是依从性良好的患者，PAP 的实际使用也只有大约 50% 的时间。 患者经常抱怨很难整夜戴着面罩很好的适应高压空气吹入鼻腔。 如果 PAP 依从性不好，手术治疗睡眠呼吸暂停是可行的选择。OSA 有许多种手术，应针对每个病人的具体阻塞部位而有针对性的选择手术方式。 阻塞的部位可能位于上气道的任何部位，包括鼻腔、 舌和咽喉。 下面介绍最常见和最有效的手术方法，以解决相应的阻塞部位。 鼻手术 白天和夜间鼻塞已证实为睡眠呼吸障碍的危险因素。因此，鼻塞的治疗是 OSA 外科的重要部分。鼻中隔、 鼻甲、 鼻瓣区是导致鼻塞的三个解剖区域。最常用的鼻外科手术包括鼻中隔成形术和鼻甲缩减术。 大多数病人对此手术的耐受性良好。其包括矫正鼻中隔和缩小鼻甲，从而使鼻腔空间更大阻力更小，利于空气通过顺利。 有的病人是鼻瓣区塌陷，这是由于支撑鼻孔开放的低位鼻软骨过软无力所致。对此类患者，可以设计使用鼻中隔切除的弯曲软骨支撑加强鼻瓣区以防止其坍塌。 UPPP 过去 35 年间，悬雍垂腭咽成形（UPPP）一直是最常见的睡眠呼吸暂停手术。其是从软腭和咽腔中切除过多的组织，同时切除双扁桃体。 切除组织后，通过缝合保持咽腔足够开放而防止塌陷。这一区域的上呼吸道为口咽部，是大多数 OSA 患者的常见阻塞部位。打鼾的患者做此手术获益更大，因为鼾声往往是由于软腭与咽后壁的震动发出。 软腭植入物（the Pillar） 软腭 Pillar 植入是治疗打鼾和轻度睡眠呼吸暂停的微创方法。它是用三个聚酯棒放置到软颚内，聚酯棒与周围软组织发生炎症反应而使软腭硬度轻微增加。深睡眠肌肉放松时，软腭就不再容易与咽后壁碰触，从而使打鼾和呼吸暂停减轻。 病人清醒局部麻醉下即可完成手术。 舌骨前徙 舌骨是颈部的一块小骨头，舌根及咽部肌肉附着于此。 睡眠呼吸暂停患者经常有舌根肥大。 深睡眠阶段，正常的肌肉松弛，舌根后坠接触咽后壁造成阻塞。 通过非常微创的手术，使舌骨向前悬吊于下颌骨而重新定位，从而使气道扩张并防止塌陷。手术通常需在颈部切两个小口 ，疼痛很小。 此手术的疗效显著，正日益成为 OSA 手术的重要选择。 舌前徙 此手术是将主要舌肌肉之一，颏舌肌前徙，从而防止睡眠期间舌后坠。 颏舌肌前徙包括矩形切开下颌骨的颏舌肌附着处，然后将骨片及附着的颏舌及向前拉动，骨片用小钛板固定以防止其回缩回口底。 此手术解决的阻塞部位和舌骨前徙手术一样，已有许多研究表明其成功率很高。此手术的创伤较舌骨前徙术稍大。另外一种创伤较小的舌前徙术是用一个穿过舌体下方的塑料绳环向前牵拉舌头，然后用钛螺丝固定于下颌骨。 舌根切除 如前所述，舌根是 OSA 患者常见阻塞部位。 除了前徙手术，通过各种方法减容舌根组织量也是有效的改善呼吸暂停的手术方法。 一种方法是使用射频使舌根组织萎缩。射频波可以定向作用到特定的舌根阻塞部位，而不造成周围组织损伤。 此手术也属微创，但有时需要进行数次治疗。 另一种缩小舌根的方法是通过直接切除。 此手术中用电刀或射频行舌根部分组织切除，需在全身麻醉下完成，疼痛也并不重。术后气道阻塞的风险虽小，但却很危险，患者需要严密观察。 研究表明所有舌根切除的方法，如果能够运用恰当，治疗 OSA 的效果不错。 颌骨前徙 颌面部骨骼异常是一个公认的阻塞性睡眠呼吸暂停的危险因素。睡眠呼吸暂停病人下巴通常很小且窄，使气道腔缩小，导致夜间阻塞。 上下颌骨前徙术通过扩张围气道的骨骼框架，使整个上气道扩大。 手术使上下颌骨向前推进 10～12 mm，然后用钛板固定于前徙位置。 此手术技术非常具有挑战性，因为切骨必须很精确，使前徙后的上下牙齿咬合准确是关键。术后病人必须做上下牙齿固定数周，以使骨愈合。 尽管术后疼痛明显且需要住院数天，但其长期成功率接近 90%。因为手术风险大和潜在并发症多，能做此手术的医生和医院很少。 气管切开术 气管切开术是新建一个通道使气体直接从颈部气管进入肺部，因此可以避免上呼吸道的任何阻塞。永久性气管造口术作为一种长期治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的方法，仍然是病理性肥胖合并肥胖性低通气综合征患者，或有严重颅面畸形且所有其他治疗方法都失败的患者的选择。 虽然其似乎有些过分，但对于极端重症患者的确是非常有效的手术选择。

年轻的父母在抱起自己宝宝的那一天起，就可能要面对种种闻所未闻的医学问题，最先遇到的就是新生儿听力筛查（此项检查多在孩子出生三天后进行）。对于自己的宝宝已经通过此项检查的父母来说，他们对这个检查会毫无印象。而对于宝宝通不过此项检查的父母来说，思想压力则是巨大的。“我的孩子怎么会听不见？”“这个检查准不准啊？”“后面该怎么办呢？”这一系列问题往往都在困扰着这些父母。今天，耳科赵医生就来给大家说说新生儿听力筛查的那些事儿。 一 什么是新生儿听力筛查？ 新生儿听力筛查即采用简便、快速的仪器对新生儿进行听力检测，以便发现早期有听力障碍的孩子。这项检查第一次为初筛，是在孩子出生后但尚未出院之前进行的。这项检查对孩子的刺激极小，因此绝大多数的孩子都是在甜美的梦乡中就不知不觉地完成了检查。而初次筛查不通过的孩子，还会按照规范的流程进行复查。目前我国的绝大多数地区都逐步开展了新生儿听力筛查，但仍有部分发展落后的地区受条件限制尚未开展此项工作。还有些基层单位缺乏可靠的筛查设备，这也致使一部分孩子没有得到及时、准确的听力筛查，进而影响到了后续的诊断、干预。 二 这项检查有什么用？ 对于婴幼儿，我们很难通过其日常行为来判断其听力状态，即便对外界的强声刺激有转头反应，也不代表其双耳听力一定正常。而听力障碍将直接影响言语学习能力，俗话说的十聋九哑就是这个道理。在听力筛查普及之前，先天性听力障碍的孩子常常是在错过了言语学习的最佳时期，无法正常说话后才被发现，而此时再去做言语康复是极其困难的。听力筛查的重要意义就在于尽早地发现有听力障碍的孩子，对这些孩子进行早期干预，尽可能去提高其听力和言语的功能，使其成长后不被社会所隔绝。 三 孩子在哪些情况下可能会出现听力障碍？ 研究发现，先天性的听力障碍最常出现在下列情况: 1、孩子是早产儿或低体重儿； 2、母亲怀孕期间有感染史、使用过耳毒性药物； 3、孩子出生时耳廓和外耳道发育畸形； 4、孩子有重症高胆红素血症、重度窒息史； 5、父母双方有家族耳聋遗传史； 6、母亲曾多次怀孕、孕期吸烟、酗酒、遭受重大刺激和辐射； 大量的调查资料显示，最终确诊有听力障碍的新生儿绝大多数属于上述情况，所以如果新生儿和以上6种危险因素有关的时候，一定要按照当地听力筛查的流程进行检测。 四 初次听力筛查不通过意味着什么？ 即便是初筛没通过，父母也不要过于紧张。通过对近年来国内各个地区的新生儿听力筛查结果的分析来看，各地区新生儿听力筛查初次不能通过的比例有较大差异，大致在8-14%之间。难道这么多初筛不通过的孩子听力都有问题吗？当然不是，初次筛查不通过的孩子会在后期经过多次复查及使用更专业的听力检测仪器来最终评估。美国在1999年的统计数据显示新生儿经过听力筛查程序最终确诊为听力障碍的比例大致在1‰-3‰之间，我国各地区报告的数据也与此相近。也就是说差不多一千个孩子中才会出现一到三个听力障碍的，比例远低于初次听力筛查不通过的数字。所以初次筛查不通过并不意味着肯定就有听力障碍了，还需要后面的复核检查来确认，况且大量数据显示，初筛不通过的孩子中，听力正常的是大多数。 五 为什么在听力初次筛查时没有通过，复查时却通过了？ 上面提到，在初次听力筛查不通过的孩子中，大部分孩子经过后期的复核，都被证实听力是正常的，那么为什么会出现如此多“不准”的情况呢?这是因为具体到各个医院进行新生儿听力筛查的机器会受到很多干扰因素的影响，比如刚出生的孩子耳道里存留有羊水、胎脂、中耳里的积液、测试时孩子翻动等，这些都有可能导致初次听力筛查不通过的结果，但实际上此时孩子的听觉系统功能是正常的。而在后期复查时，前面的干扰因素被避免，就会发现原来之前是虚惊一场。 六 听力筛查复查后仍通不过该怎么办？ 国内各地区对于听力筛查的流程在具体时间上会略有差异，但是基本原则是相同的。北京地区要求各医疗机构对在医院出生的新生儿在出生后72小时后到出院前这个时间段进行听力的初次筛查，未通过者于出生后42天进行复查，复查仍通不过则需要转往儿童听力诊断的指定医疗机构就诊。 确认有听力障碍后如何干预? 目前对于婴幼儿听力障碍早期干预的主要手段有：耳科治疗、佩戴助听器、人工耳蜗植入及使用骨锚式助听器等其他听力重建设备。 1、耳科治疗：　 对于确诊为分泌性中耳炎的婴幼儿，首先要指导家长应尽量预防患儿感冒，保持正确的喂奶姿势和方式，其次是要从确诊之日定期随诊，每隔３到６个月要复查1次，直到中耳渗液完全消失。对于病程超过６个月的孩子，除了药物治疗以外，还需要考虑是否需要作鼓膜置管、腺样体切除等手术以促进其中耳炎恢复，其他类型的传导性耳聋还可以考虑鼓膜成形术、听骨链重建术、外耳道成型术、内耳开窗术等手术手段。目前还没有任何一种药物或治疗方法可治疗先天性的极重度感音神经性耳聋，在鱼龙混杂的社会中，家长千万不要被打着各种高科技名号的骗子所蒙蔽，尽早佩戴合适的听力补偿或重建设备才是正途。 2、佩戴助听器：　 助听器是应对婴幼儿听力障碍的重要工具，合适的助听器能使婴幼儿获得最佳的听觉效果，为进一步的言语及语言康复训练提供先决条件，使其尽可能多的获得言语发展的机会，从而能够与其他听觉正常的孩子一样学习、成长。对已诊断为永久性听力障碍的孩子应尽早为其佩戴助听器，使其听到的言语声强度在安全舒适的范围内。婴幼儿验配助听器的困难在于这个阶段的孩子没有语言表达交流能力，到目前为止，还没有能精确的评估婴幼儿佩戴助听器效果的手段，这就需要家长、助听器验配师一起付出极大的耐心和努力。 3、人工耳蜗植入：　 人工耳蜗也常被称为电子耳蜗，是将人工制造的电子听觉装置植入有严重听力障碍的孩子耳内，电子耳蜗能将外界声音转换成电刺激在听中枢产生听觉，后期通过学习和训练使孩子能理解语言，掌握言语交流能力。对于极重度听力障碍的婴幼儿，要评估其使用助听器3个月以上的听觉言语康复效果，如果无效果则需尽快为患儿植入人工耳蜗。人工耳蜗植入手术一般在一岁左右进行，特殊情况下手术时间可以提前。并且，在手术前，最好能配戴几个月的助听器并进行听力康复训练，这将对患儿术后言语能力的提高有很大帮助。 4、使用骨锚式助听器等其他听力重建设备： 一些先天畸形会导致孩子无耳廓及外耳道，这种情况下是无法佩戴常规助听器的，这时就可以选择骨锚式助听器。目前使用的骨锚式助听器有软带式和植入式两种，可以根据孩子的年龄和颅骨发育情况选择不同的样式。其他听觉植入装置还有振动声桥，听觉脑干植入等，可以根据孩子的具体情况选择适合的手段进行听觉重建。 另外还需要特别注意的是，并不是初次听力筛查通过就万事大吉了，还有少数疾病会导致孩子在出生后逐渐出现听力障碍，这同样会对儿童的言语发育和学习带来严重的影响，也必需尽早发现并及时干预。所以在孩子六岁以前，父母都应当注意观察日常生活中孩子对声音反应的敏感性，如有异常应及时到专业的听力检测机构来评估。